"Medicinsk Vetenskap" Nr 1 - februari 2021
Vad sägs om de här siffrorna : Minst 1,8 miljoner svenskar har högt blodtryck. Från 20 år och uppåt cirka var fjärde person, från 60 år och uppåt cirka varannan. Det finns tydliga behandlingsmål. Endast hälften når dessa behandlingsmål. Detta trots att blodtrycksmedicinering räknas in som en av de viktigaste livräddande medicinska behandlingarna, tillsammans med till exempel antibiotika och vacciner.
Brist på kunskap
– Vi har en stor kunskapslucka i befolkningen. De flesta vet att högt blodtryck är något dåligt, men många tror att det kommer att drabba någon annan eller mig själv först när jag har nått en hög ålder. Det är inte tillräckligt känt att högt blodtryck är mycket vanligt, redan från medelåldern och uppåt, säger Jonas Spaak (bilden), docent i kardiologi vid institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, Karolinska Institutet.
Han är ordförande i Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin, en förening som främjar forskning, utbildning och kunskapsspridning om hjärtkärlsjukdomar. Det går trögt, berättar han.
– Andra länder i Europa har haft stora informationskampanjer där man har lyckats nå stora delar av befolkningen och förmodligen räddat många liv. Kampanjerna har gått ut på att man ska ta reda på viktiga värden kring sin hälsa, som till exempel blodtryck, säger Jonas Spaak.
Han berättar att Sverige avviker från många andra länder genom att ha så kallad opportunistisk screening för blodtryck. Modellen går ut på att vårdpersonal ska mäta trycket på patienter i samband med vårdkontakter av helt andra skäl. Om blodtrycket visar sig vara högt ska patienten uppmanas att söka vård för detta inom primärvården. Enligt Jonas Spaak är den här modellen inte tillräckligt pålitlig; i en belastad sjukvård kan man inte lita på att vårdpersonal alltid kommer att kontrollera blodtryck hos personer som söker av andra skäl.
– I andra länder, som Kanada, stora delar av USA och många länder i Europa, där är det vanligt med hälsokontroller från kanske 30 års ålder och uppåt, med mätning av blodtryck, blodsocker och blodfetter. Vi har valt en annan modell. Tyvärr, tycker jag. Uppenbarligen missar vi många fall av högt blodtryck inom vården. Jag tror att vi behöver sprida kunskap och förståelse i populationen. Folk ska bli intresserade av att ta reda på om de har högt blodtryck eller inte, säger Jonas Spaak.
Få som kopplar ihop symptomen
Hypertoni ger vanligen inga symtom. En del kanske får lätt huvudvärk eller trötthet, men eftersom det kan bero på så många andra saker är det få som kopplar ihop det med just högt blodtryck. Kraftig huvudvärk eller andnöd uppträder först när blodtrycket är förhöjt till omedelbart livshotande nivåer, men det är mycket ovanligt. Det enda sättet att ta reda på hur det ligger till är att få blodtrycket mätt.
Det är två värden som mäts. Det som skrivs först kallas övertryck eller systoliskt tryck. Det visar hur hård belastning kärlväggarna har just när hjärtat kramar ihop sig och skjutsar ut en volym blod. Det andra värdet kallas undertryck eller diastoliskt tryck. Det mäter belastning mot kärlväggarna när hjärtat slappnar av för att fyllas med blod.
I lägre åldrar är båda trycken viktiga och båda stiger med åldern. Men från ungefär 60-årsåldern stiger framför allt det systoliska trycket. Det beror på tilltagande stelhet i de allra största kärlen nära hjärtat. Därför är det framför allt det systoliska trycket som mäts och behandlas, redan från 55-årsåldern.
Spannet mellan dessa tryck kallas pulstryck. Ett högre pulstryck är i sig belastande för kärlen, det är slitsamt för kärlväggarna att ständigt utsättas för olika kraftigt tryck. Pulstrycket stiger vanligen genom livet, eftersom övertrycket ökar medan undertrycket efter ett tag ligger kvar på samma nivå. Eftersom det beror på stela kärl är ett högt pulstryck ett tecken just på kärlstelhet. Pulstrycket går att få ned främst genom att sänka det systoliska trycket.
Starkaste riskfaktorn
Den allra starkaste riskfaktorn för att få högt blodtryck är ålder. I takt med att vi blir äldre kommer våra blodkärl att bli trängre och stelare. Stela kärl kan liknas vid stuprör, där någon regelbundet häller på några liter vatten. Det uppstår ett högre tryck när stupröret inte kan vara eftergivligt för varje ny hink. Mjuka och smidiga kärl kan ta emot varje pulsslag bättre genom att vidga sig något när blodet passerar. Det ger en lägre belastning på kärlväggarna.
Kärlen blir trängre och stelare i takt med att vi klär in dem med blodfetter och nöter bort elastin, det ämne som gör dem elastiska. Därför kommer mer eller mindre alla att drabbas av högt blodtryck så småningom.
– Men det finns en rad faktorer som kan skynda på den här processen, få blodkärlen att åldras snabbare, säger Jonas Spaak.
Dit hör brist på fysisk aktivitet, fetma, hög alkoholkonsumtion och rökning. Rökning bidrar till bryta ned elastinet i blodkärlen. Stress är en annan faktor, både det vi i vardagslivet kallar stress och det större begreppet socioekonomisk stress. Långvarig exponering för buller är en annan faktor som kan påverka blodtrycket negativt.
Att äta mycket salt driver också upp blodtrycket. Salt får njurarna att öka vätskevolymen i kärlsystemet, så att mer vätska ska passera genom de stela stuprören. För flera av de här riskfaktorerna är det svårt att beskriva exakt hur de var för sig påverkar blodtrycket, eftersom de ofta hänger ihop och växelverkar.
Åtgärder som kan sänka blodtrycket
En viktig del av behandlingen vid högt blodtryck är att gå igenom olika livsstilsfaktorer och försöka göra förändringar där det behövs. I enstaka fall kan det räcka som behandling. Det handlar om att dra ned på salt, minska stress, gå ned i vikt, vara fysiskt aktiv, sluta röka, vara måttlig i alkoholkonsumtionen och se över kosten, där mer grönsaker är bra samtidigt som det är klokt att se över valet av fett, där omättade fetter som olivolja är att föredra framför de mättade fetterna i kött- och charkprodukter samt i feta mejerivaror.
I riktlinjerna från Europeiska hjärtläkarsällskapet, ESC, beskrivs i vilken utsträckning dessa åtgärder kan sänka blodtrycket. Till exempel visar en metaanalys, en sammanvägning av olika studier, att de som går ned ungefär fem kilo i vikt samtidigt sänker sitt blodtryck med i genomsnitt 4,4 respektive 3,6 mm Hg i över- och undertryck. En annan metaanalys visar att de som drar ned sitt saltintag med drygt fyra gram per dag sänker blodtrycket med i genomsnitt 5,4 och 2,8 mm Hg i över- och undertryck. I Sverige äter vi i genomsnitt 10 till 12 gram salt per dag och enligt Livsmedelsverket bör vi inte få i oss mer än 6 gram. Det mesta saltet vi får i oss kommer från processad mat, som till exempel färdigrätter.
Men – hur stor roll spelar sänkningar på ungefär 5 mm Hg i systoliskt tryck?
Ganska stor, faktiskt.
Generellt sjunker den relativa risken att drabbas av hjärtkärlsjukdom med 10 procent för varje 5 mm Hg-sänkning av det systoliska blodtrycket, även om det från början endast var lätt förhöjt.
Tre gånger högre risk
Den som har högt blodtryck löper en tre gånger högre risk att få stroke än de som inte har någon blodtryckshöjning. Hypertoni är den enskilt viktigaste riskfaktorn för både stroke och hjärtinfarkt. Det är också en riskfaktor för hjärtsvikt, njursvikt, perifer kärlsjukdom (även kallat fönstertittarsjuka) och på sikt även för demens.
Det sker två parallella processer i kärlen som ökar risken för de här sjukdomarna: dels blir kärlen stelare, dels får de inlagringar som består av bland annat kolesterol, så kallade plack. Det ökade trycket från blodflödet kan få plack att spricka. Då skickas mängder av trombocyter dit för att laga skadan, vilket kan ge en propp i blodkärlet. Händer detta i ett större kärl i hjärnan har man fått en stroke, händer det i ett kärl som försörjer hjärtat har man fått en hjärtinfarkt.
Men alla människor vet att hälsosamma levnadsvanor är bra. Det är oerhört välspridd kunskap att man bör låta bli att röka, börja motionera och äta mer grönsaker. Så hur gör man för att nå fram med ett budskap som egentligen alla redan känner till?
– Ja, det är en fråga som egentligen hela samhället försöker jobba med. Ett återkommande budskap från läkarna är att de har för lite att ta till för att hjälpa sina patienter. Vi har haft Sluta-Röka-Linjen i många år, men det behövs fler sådana satsningar som hjälper till med livsstilsförändringar överlag, säger Karin Leander (bilden), epidemiolog och forskare vid Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet.
Hon berättar att patienter har ett stort intresse för att få hjälp och stöd av vården för att förändra levnadsvanor. I en undersökning från 2013 svarade 64 procent att de vill ha stöd att börja motionera och äta bättre i de fall detta kan ha samma effekt som läkemedel. Endast 4 procent tog helt eller delvis avstånd från detta.
– De som arbetar kliniskt har inte möjlighet att hjälpa patienterna i den utsträckning som behövs och efterfrågas. Det krävs mer stöd från samhällets sida, säger Karin Leander.
Samtidigt – högt blodtryck är som sagt väldigt vanligt. Det drabbar även personer som redan har hälsosamma vanor. Ärftlighet spelar en roll i sammanhanget. En del har större benägenhet att få högt blodtryck. Det är dock så många gener inblandade i uppkomsten av hypertoni att det i dag inte finns något gentest som ger vägledning för utredning eller behandling.
Och långt ifrån alla kommer att nå friskare nivåer endast genom att lägga om livsstil. Väldigt många människor behöver läkemedel för att få ned sitt blodtryck. Och det finns ett rikligt utbud att välja från.
Läkemedel som påverkar blodtrycket
Flera preparat påverkar det så kallade RAS-systemet, renin-angiotensinsystemet, ett hormonsystem som kroppen använder för att reglera blodtrycket. Här finns till exempel så kallade ACE-hämmare och angiotensinreceptor-blockerare, ARB. Det finns också en lång rad andra läkemedel som på olika sätt påverkar blodtrycket, till exempel kalciumflödeshämmare, beta-blockerare och diuretika, som är vätskedrivande läkemedel.
Det finns därför goda möjligheter att anpassa behandlingen efter olika individuella behov, som att ta hänsyn till annan sjuklighet. Utbudet gör det också möjligt att lägga till fler preparat som fungerar på andra sätt för den som inte uppnår behandlingsmålen.
Det är väldigt vanligt att börja med två preparat, men många behöver tre eller fyra. De som ändå inte kommer ned i tryck kan ha en underliggande orsak, där någon annan sjukdom påverkar blodtrycket. Det kan till exempel vara hormonsjukdomen aldosteronism, där kroppen överproducerar ett hormon som är blodtryckshöjande. Patienter som inte svarar på behandling eller som har komplicerad sjukdomsbild bör få komma till en blodtrycksmottagning, men det rör sig om en mycket liten andel. Det finns få specialistmottagningar för hypertoni i Sverige. De allra flesta patienterna behandlas inom primärvården.
Och väldigt många når som sagt inte sina behandlingsmål. En förklaring till det är att många patienter inte tar sina förskrivna läkemedel. Det är ett välkänt problem överlag och kanske särskilt vid så kallad asymtomatisk sjukdom, det vill säga sjukdom som inte märks av patienten. Då är det i stället läkemedlen som gör intrång i livet – de ska kommas ihåg och de kan ge biverkningar. Enligt statistik från Sveriges Kommuner och Regioner, är följsamheten till blodtrycksbehandling 75 procent. Det betyder att var fjärde person slutar hämta ut läkemedel för hypertoni ett år efter det första uttaget.
Men detta gäller endast de som känner till sitt höga blodtryck. Minst var fjärde person i åldrarna 53 till 78 år går som sagt med oupptäckt hypertoni.
Så – varför är det så här? Varför verkar det finnas en acceptans inför att se förbi något som alla säger är viktigt att upptäcka och behandla?
–Jag vet faktiskt inte. Det är svårt att förstå, säger Per Svensson (bilden t.v.), överläkare i kardiologi samt docent i kardiovaskulär medicin vid institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset vid Karolinska Institutet.
Blodtryck mätt på akutmottagning
Han har tillsammans med kollegor följt upp 300 000 svenska patienter som fick sitt blodtryck mätt på akutmottagning under åren 2010-2016. De delades in i tre grupper baserat på övertrycket: 140-159 mm HG, 160-170 mm Hg och över 180. Patienterna följdes upp via Socialstyrelsens hälsodataregister efter i genomsnitt 3,5 år.
Det visade sig då att de som hade högre blodtryck på akuten i högre utsträckning senare drabbades av hjärtinfarkt, stroke och plötslig hjärtdöd. Det talar för att den som har högt blodtryck på akuten bör följas upp efter hemkomsten från akuten.
– Det sägs ofta att det är okej att ha lite högt blodtryck på akuten, för det anses bero på att det är en stressande miljö, där man kan vara orolig eller ha ont, vilket kan driva upp blodtrycket. Men det vi såg talar för en tydlig koppling mellan blodtrycksnivåer på akuten och risk för komplikationer på några års sikt. Väldigt många patienter passerar akutmottagningar och i princip alla får sitt blodtryck mätt. De mätningarna skulle kunna användas bättre, säger Per Svensson.
Han har nyligen publicerat en annan studie, som också handlar om hur sjukvården kan tänka smartare kring blodtrycksmätningar. I den ingår 200 patienter, som nyligen fått ballongvidgning av hjärtats kranskärl. Alla patienterna fick göra så kallad ambulatorisk blodtrycksmätning, en 24-timmarsmätning då patienten kan vara i hemmet och leva som vanligt.
Alla patienterna fick behandling enligt dagens rutinsjukvård, med återbesök till hjärtläkare efter ballongvidgningen. Läkarna till hälften av patienterna fick se resultatet av 24-timmarsmätningen, resten av läkarna fick inte se resultatet, utan endast värden från mottagningsmätningar, vilket är rutinen i dag.
Därefter följdes alla patienterna upp med en ny 24-timmarsmätning inom några månader. Det visade sig då att i de fall där läkaren känt till resultatet från den tidigare dygnsmätningen, där hade det gjorts mer pricksäkra medicinjusteringar. Fler personer som låg högt vid den första mätningen hade nått bättre nivåer till följd av justerade läkemedel och hos dem som låg lågt, där hade läkemedel satts ut, framför allt betablockerare.
– Vår tolkning av vår studie är att 24-timmarsmätning ger läkare möjlighet att vara mer precisa i läkemedelsförskrivning till patienter med kranskärlssjukdom. Vi tycker studien ger stöd för att dygnsmätning av blodtrycket skulle kunna vara rutin för dem som har fått en ballongvidgning. Det skulle till exempel kunna göras inför första återbesöket efter en hjärtinfarkt, säger Per Svensson.
Text: Annika Lund, först publicerad i tidningen Medicinsk Vetenskap nr 1/2021
