November 22

1718	English pirate Edward Teach - better known as "Blackbeard" - was killed during a battle off the North Carolina coast.
1890	Charles de Gaulle was born in Lille, France.
1906	The SOS distress signal was adopted at the International Radio Telegraphic Convention in Berlin.
1928	"Bolero" by Maurice Ravel debuted in Paris (no November 20?/Stig).
1967	The U.N. Security Council approved Resolution 242, which called for Israel to withdraw from territories it captured in 1967, and implicitly called on adversaries to recognize Israel's right to exist.
1968	The Beatles' "White Album" was released.
1975	Juan Carlos was proclaimed king of Spain.
1990	British Prime Minister Margaret Thatcher, having failed to win re-election to the Conservative Party leadership on the first ballot, announced her resignation.
1998	"60 Minutes" aired video of Dr. Jack Kevorkian administering lethal drugs to a terminally ill patient.
2004	Tens of thousands of demonstrators jammed downtown Kiev, denouncing Ukraine's presidential runoff election as fraudulent and chanting the name of reform candidate Viktor Yushchenko.
2005	Jose Padilla, an American once accused of plotting with al-Qaida to detonate a radioactive "dirty bomb," was charged with supporting terrorism.
2005	Ted Koppel hosted his final edition of ABC News' "Nightline."
2005	The Microsoft video game console Xbox 360 went on sale.

Segling

Jag har hittat en utmärkt sida, inte minst för oss som inte kan ett skvatt om segling. Intressant och för oss seglar-analfabeter lärorikt.

Jag publicerar (utan att ha frågat den ansvarige bakom sidan) här ett "kapitel"; fler finns på  www.landkrabban.se/. Personen bakom den utmärkta sidan är tydligen en man vid  namn Niklas Krantz vilken förtjänar en eloge. 

-----------------------------------------------------------------


Solen är härlig. Men den är också stark. Är man ute hela dan på sjön blir man kraftigt solbränd. Även om det är molnigt. I början på säsongen måste i princip alla, dvs även karlar, använda solskyddsmedel. En mössa av något slag är också att rekommendera om man inte njuter av solsting framåt kvällen.

När det är bleke eller stiltje är vattenytan alldeles blank. Då får man gå för motor eller bada. Sen kommer det en lätt bris och krusar vattenyta, bildar små vågor. Då blåser det mellan 2 och 4 meter per sekund och är en utmärkt glidarvind. , god bris heter det vid 4-5 meter per sekund, då börjar vågorna bryta lite. Och vid frisk bris, 6-8 ms bildas vita "gäss" på vågorna.

Det är när gässen kommer det börjar bli allvar. Kul för den som kan segla, jobbigt för nybörjaren. Det brukar bli mycket färre segel på sjön, vilket är lite synd. För det är nu man seglar som bäst.

Det sjörapporten anger är medelvind, men inne i skärgården kan vinden ofta komma i byar som är mycket starkare. Då gäller det att vara beredd att parera med roder och skot. Kommer det ett kraftigt vindkast när man ligger bidevind, högt upp mot vinden, då kanske man snabbt måste släppa ut storskotet så seglet börjar fladdra, så inte båten kränger för mycket och i värsta fall tappar kursen när rodret släpper vattnet.

Nu börjar det bli dags att fundera på att reva seglen så smått, innan den styva brisen sätter in med sina, 8-10 meter per sekund. Först kan man rulla in focken, eller om man inte har rulle skiftar man den stora genuan till den lilla focken. Sen tar man in ett rev på storseglet. Om man inte har ett tjusigt rullsegel på storen så måste man gå upp i vind så seglen fladdrar vilt, släppa ner storseglet i fallet en liten bit, kroka fast det en bit ner inne vid masten och spänna revlinan ute på bommen och sen spänna upp fallet igen innan man kan återgå till seglingen. (Har man ett så kallat "single hand reef" räcker det att dra i en enda revlina för att få ner seglet.) Det är viktigt att alltid ha revlinorna förberedda när man är ute, för när det väl börjar blåsa är det väldigt knöligt att dra fram dem. Det börjar ju gå ordentliga vågor och båten lutar rejält.

Nu börjar vågorna bli längre. Över 10 kallas det hård bris. Nu kan det bildas hela vågberg och vågskummet breder ut sig. Man ska inte vara ute på havet om man inte är en säker seglare i hård vind. Och innan kulingen tar i, från 14 ms, bör man ha tagit in det andra revet och rullat in focken så att det bara är en liten stadgande trekant längst fram.

När det blåser mycket ska man alltid ha regnkläder på sig, inklusive byxor och seglarstövlar, för när båten slår upp och ner i vågorna skvätter det ordentligt. Att gå ner i ruffen är ingen bra idé, för där blir man fort sjösjuk när det rullar. Ur den synpunkten är det bäst att sitta ute i sittbrunnen, titta intensivt på vågorna som kommer inrullande, så att hjärnan "följer med" i vad balanssinnet upplever. Det är när de två inte är helt överens om hur verkligheten ser ut som man först blir trött, sen illamående. Sen riktigt jävla sjösjuk. Det blir även riktiga sjöbjörnar, även om de flesta vänjer sig efter en tid, varje gång man går till sjöss. Och inte alla erkänner det, när de sen är på det torra uppe på land.

Halv storm är 21 ms och vid 25 sekundmeter är det full storm. Nu är inga seglare vid sina sinnens fulla bruk ute frivilligt på havet. Då ligger man inblåst i en trygg hamn och hör vinden tjuta i mast och vant.

För det mesta är det ju mycket trevligare och lugnare väder under den svenska sommaren. Faktist! När högtrycken parkerat sig över Skandinavien får vi kanonväder. Det betyder något som de i sjöväderrapporterna kallar sjöbris. Den beror på att solen värmer upp land, fortare än havet. Den varma luften över land stiger som en varmluftsballong. Under ballongen sugs ny luft in från havet. Ute till havs försvinner luften vid havsytan och ny luft sugs ner från himlen. Högt upp sugs "varmluftsballongen" ut över havet, ner till havsytan, kyls ner och in till land igen.

Sjöbrisen bildar en vind från havet in mot land utmed kusten. Den börjar på förmiddagen, när solen kommit igång med lite värme, och avtar igen på kvällen. Den vrider sig lite grand medsols under dagen, följer solens gång. Det blir ofta en perfekt "familjeseglarvind" med lite små gäss när det sjöbrisar som mest. Nära land kan det friska i rejält, medan det i ytterskärgården och till havs kan det vara helt stilla.

I innerskärgården och på sjöar med många öar är vinden ofta byig och vågorna små. Man ser på håll när ett vindkast närmar sig, vattnet krusar sig där vinden drar fram. Det kan vara lite knepigt om man ligger på kryss, för just när kastet kommer vrider vinden lite och seglen kan börja fladdra. Men om man faller då, får man besvärligt när den kraftiga vinden kommer, som man bör parera genom att lova upp mot vinden. Exakt hur man ska segla i byig vind får man prova sig fram individuellt för varje båt, eftersom den kan reagera olika på rodret, på vinden i seglet osv.

När jag var liten hade vi en liten kraftig bohusjulle med fyrkantigt sprisegel i Mälaren. Den märkte inte att det kommit ett vindkast förrän det var förbi. Den låg liksom bara still. Nu har vi den ute vid Koster på västkusten och där seglar den underbart i den friska vinden och de rullande vågorna.

I princip har man alltid antingen medvind eller motvind när man seglar inomskärs i smala sund mellan öarna. Vinden snor ju gärna runt höga öar och följer vattnet. Och när man närmar sig en udde måste man vara beredd på att vinden kommer att bete sig underligt. Även enstaka mörka moln eller kallfronter som kommer och går kan dra med sig vindförändringar, eftersom de påverkar lufttemperaturen, och gör att luften måste flytta på sig snabbt för att jämna ut lufttrycket.

När regnet kommer syns det ofta på håll på sjön. Kraftiga åskväder känns inte kul när man är ute på havet. Då vill man helst ligga i hamn och inte vara ute med en ensam mast som sträcker sig efter blixtarna i skyn. Rent statistiskt sett är risken bara en på tusen att man ska bli träffad, enligt åskforskarna. Och skulle båten träffas av blixten blir det troligen bara materiella skador. Enda kända dödsfallet är en seglare som var på väg till Åland.

Det finns en rad olika hjälpmedel man kan köpa, som påstås hjälpa. Troligen hjälper de bättre mot ångesten än mot blixten. Det är kvastar man sätter i masttoppen eller "startkablar" man hänger i vattnet från vanten. Det sistnämnda låter ganska vettigt, för att förhindra att blixtnedslag i masten gör hål i båten när laddningen ska ner i vattnet. Sen finns det konstruktioner med åskledare från masten ner i vattnet på utsidan av skrovet på båda sidor. Men det blir stora fula konstruktioner. I min båt finns det en åskledarkabel från mastfoten till kölbulten i båten, vilket borde ge ett hyfsat skydd. Men viktigast är nog att inte sitta just under mastfoten inne i ruffen när åskan går.

Jag var en gång ensam ute på Björkskärsfjärden när himlen trillade ner över mig, i form av ett skyfall. Plötsligt såg jag kanske tio meter runt båten, förutom blixtarna runt omkring. Jag drog ner farten till nästan ingenting och stirrade stint på kompassen för att hålla kursen. Så började jag fundera på vad som skulle hända om blixten valde ut min lilla mast att slå ned i. Den skulle följa masten ned. Men rufftaket är ju ingen bra ledare, så antagligen skulle den ta vägen ut i bommen. Och där stod ju jag och styrde. Bara att hoppa en halvmeter till mitt huvud, ner i fötterna och ut genom skrovbotten. Det var ingen upplyftande tanke. Så jag släppte ut bommen på sidan om båten och lyckades sänka ner den i vattnet som åskledare. Jag är dock glad att jag inte fick testat om det fungerade vid ett riktigt nedslag, för plötsligt sprack himlen upp och jag upptäckte att jag var alldeles utanför skären vid inloppet mot Sandhamn, som jag hade siktat mot, innan skyarna la sig som en tjock filt över mig och båten.

Men det farligaste vädret till sjöss är nog varken hårda vindar eller dundrande blixtar. Farligast är nog dålig sikt. Det kan vara regn, men oftast är det dimma. När den lägger sig över havet är det som om en förtrollning slår till. Det är inte bara det att man inte ser, men det lilla man ser blir också fel. Det är oerhört svårt att bedöma avstånd och känna igen land. Har man inte radar ska man försöka hitta en hamn. Man kan navigera med kort och kompass, gps och plotter, men det är lurigt och man ser inte andra båtar. Man ska ge ljudsignal, men det är svårt att lita på att alla andra gör det. Bäst är att försöka vänta ut att dimman ger sig. Annars ta det väldigt lugnt, ha stora marginaler till land och ha superkoll på var man befinner sig. Och aldrig gå ut när dimman kommer.

På natten är det också svårt att se. Men då finns det en rad ljus som hjälper till att orientera sjöfararna. Alla båtar har gröna och röda lanternor på sidorna (grönt styrbord, rött babord, förstås) och vita i aktern och i masten (i masten när man går för motor). Fortfarande finns det gott om fyrar som lyser i olika färger och blinkar på olika sätt så man ska kunna lista ut exakt var man är, även om man nu i elektroniska navigeringstider börjat släcka fiskefyrar och allt fler andra fyrar. Att segla på natten och mörkernavigera är ett fantastiskt äventyr, som man absolut inte ska avstå ifrån, om man får chansen att vara med om det.

A Day on Pluto, a Day on Charon

November 20, 2015

On approach in July 2015, the cameras on NASA’s New Horizons spacecraft captured Pluto rotating over the course of a full “Pluto day.” The best available images of each side of Pluto taken during approach have been combined to create this view of a full rotation.

Pluto’s day is 6.4 Earth days long. The images were taken by the Long Range Reconnaissance Imager (LORRI) and the Ralph/Multispectral Visible Imaging Camera as the distance between New Horizons and Pluto decreased from 5 million miles (8 million kilometers) on July 7 to 400,000 miles (about 645,000 kilometers) on July 13. The more distant images contribute to the view at the 3 o’clock position, with the top of the heart-shaped, informally named Tombaugh Regio slipping out of view, giving way to the side of Pluto that was facing away from New Horizons during closest approach on July 14.  The side New Horizons saw in most detail – what the mission team calls the “encounter hemisphere” – is at the 6 o’clock position.

These images and others like them reveal many details about Pluto, including the differences between the encounter hemisphere and the so-called “far side” hemisphere seen only at lower resolution. Dimples in the bottom (south) edge of Pluto’s disk are artifacts of the way the images were combined to create these composites.

Charon – like Pluto – rotates once every 6.4 Earth days. The photos were taken by LORRI and Ralph/MVIC from July 7-13, as New Horizons closed in over a range of 6.4 million miles (10.2 million kilometers). The more distant images contribute to the view at the 9 o’clock position, with few of the signature surface features visible, such as the cratered uplands, canyons, or rolling plains of the informally named Vulcan Planum. The side New Horizons saw in most detail, during closest approach on July 14, 2015, is at the 12 o’clock position.

These images and others like them reveal many details about Charon, including how similar looking the encounter hemisphere is to the so-called “far side” hemisphere seen only at low resolution – which is the opposite of the situation at Pluto. Dimples in the bottom (south) edge of Charon’s disk are artifacts of the way the New Horizons images were combined to create these composites.

In July 2015, the cameras on NASA's New Horizons spacecraft captured Pluto rotating over the course of a full "Pluto day." The best available images of each side of Pluto taken during approach have been combined to create this view of a full rotation.

Credit: NASA/Johns Hopkins University Applied Physics Laboratory/Southwest Research Institute

In July 2015, New Horizons captured images of the largest of Pluto's five moons, Charon, rotating over the course of a full day. The best currently available images of each side of Charon taken during approach have been combined to create this view of a full rotation of the moon.

Credit: NASA/Johns Hopkins University Applied Physics Laboratory/Southwest Research Institute

Årets inlägg

Statsministern: # Vi har varit för naiva".

Otto Cars (bilden), professor i infektionssjukdomar vid Uppsala universitet och ordförande i den internationella organisationen ReAct - Action on Antibiotic Resistance Uppsala University - är inte förvånad över den allvarliga rapport som Världshälsoorganisationen (WHO) precis presenterat om ökningen av resistenta bakterier i alla delar av världen.

– Vi som följt den här frågan i snart tio år vet förstås hur det ligger till, men nu finns det svart på vitt att situationen är mycket alarmerande i hela världen. Och läget försämras snabbt vilket kommer leda till en ökad dödlighet bland sköra grupper, exempelvis cancerpatienter, säger han.

NEJM

Blood-Pressure Control — NEJM

www.nejm.org

NEJM

Measuring the Value of Prescription Drugs — NEJM

www.nejm.org

NEJM

Vaccine-Resistant Malaria — NEJM

www.nejm.org

Hjärnan glömmer för att spara energi

Publicerad: 2015-10-27

Våra hjärnor har inte bara inlärningsmekanismer utan också glömskemekanismer som suddar ut ”onödig” inlärning. En forskargrupp vid Lunds universitet har nu kunnat beskriva en av dessa mekanismer på cellnivå.

Gruppens resultat, som publicerats i den internationella tidskriften PNAS (Proceedings of the National Academy of Sciences), förklarar ett inlärningsteoretiskt fenomen som hittills varit svårbegripligt.

Utgångspunkten är att en försöksperson eller ett försöksdjur kan lära sig att förknippa en viss ton eller en viss ljussignal med en luftpuff mot ögat. Luftpuffen får människan eller djuret att blinka, och så småningom blinkar hon så fort hon hör tonen eller ser ljussignalen. Det märkliga är dock att om tonen och ljuset sedan presenteras samtidigt, så blir inlärningen inte bättre utan sämre.

- Två stimuli ger alltså sämre resultat än bara en – det verkar ju som en paradox som strider mot sunt förnuft. Men vi tror att orsaken är att hjärnan vill spara på energi, säger hjärnforskaren professor Germund Hesslow.

Hans medarbetare Anders Rasmussen, som också deltar i den aktuella studien, har tidigare visat att när hjärnan lärt sig en viss association tillräckligt bra, så aktiveras vissa nervceller som stänger av inlärningen.

- Man kan säga att den delen av hjärnan som lärt sig associationen säger till sin "lärare" att "nu kan jag det här, håll tyst". När hjärnan har lärt sig två associationer blir denna avstängningsmekanism mycket starkare. Det är därför resultatet blir en glömska, som dock oftast är tillfällig, förklarar Germund Hesslow.

Att upprätthålla onödiga associationsbanor kostar energi för hjärnan. Det är skälet till att avstängningsmekanismen uppstått, menar forskarna – även om den i det här fallet råkat bli lite för stark.

Lundagruppen har kunnat beskriva nervcellernas arbete med inlärning och glömska i djurförsök, men menar att mekanismerna lär vara desamma i den mänskliga hjärnan. Fynden har därför ett principiellt intresse både för hjärnforskare och psykologer. De skulle också kunna ha ett praktiskt intresse för pedagoger.

- Det bör ju vara viktigt för alla som undervisar att känna till de mekanismer där hjärnan suddar ut sådant den inte anser sig behöva. Man vill ju inte av misstag aktivera dessa mekanismer, menar Germund Hesslow.

Ingela Björck

Danska Rigspolitiet har höjt bered-   
  skapen i landet. Det borde även Sverige göra om man vaknar.

Danmark-Zlatan 2-2 i kväll och Sverige till EM-slutspel. Välkommen ljuspunkt; ja nödvändig sådan.

BRA!

Regeringen beslutade i dag att införa 
  krav på legitimation på färjorna till 
  Sverige. Det innebär att den som      
  kommer som flykting till Sverige      
  söderifrån och saknar papper bara kan 
  ta sig in via Öresundsbron.

Kvalmatch: Danmark-Sverige

Sverige vann lördagens match i Solna med 2–1, det ger följande förutsättningar inför tisdagskvällens returmatch på Parken i Köpenhamn.

Sverige går till EM:
...vid seger eller oavgjort.

...vid uddamålsförlust med 2–3, 3–4 och så vidare.

Danmark går till EM:

...vid uddamålsseger med 1–0.

...vid seger med minst två måls marginal.

Om Danmark vinner med 2–1 väntar förlängning i 2x15 minuter. Om förlängningen slutar mållös vidtar straffläggning. Gör båda lagen mål i förlängningen gör det lag som gjort flest vidare till EM. Gör båda lagen lika många mål i förlängningen går Sverige till EM på grund av den regel som säger att mål på bortaplan är mer värt.

TV5 (matchstart kl 20:45)

Frankrike skickar hangarfartyget Charles de Gaulle mot Syrien

Charles de Gaulle är den franska flottans enda hangarfartyg och är flottans flaggskepp. Längd 262 m, Byggd 1989, Sjösattes 1984.

Usch - minst sagt

Solens upp- och nedgång den 16 november 2015 (Stockholm): 07.48/15:17.
Lägg till Paris och svensk invandringspolitik.

Only three local stars appear in this image, quartered by right-angled diffraction spikes. Everything besides them is a galaxy; floating like a swarm of microbes in a drop of water, and brought into view here not by a microscope, but by the Advanced Camera for Surveys on the Hubble Space Telescope.

In the foreground, the spiral arms of MCG+01-02-015 seem to wrap around one another, cocooning the galaxy. The scene suggests an abundance of galactic companionship for MCG+01-02-015, but this is a cruel trick of perspective. Instead, MCG+01-02-015’s unsentimental naming befits its position within the cosmos: it is a void galaxy, the loneliest of galaxies.

The vast majority of galaxies are strung out along galaxy filaments — thread-like formations that make up the large-scale structure of the universe — drawn together by the influence of gravity into sinuous threads weaving through space. Between these filaments stretch shallow but immense voids; the universe’s wastelands, where, outside of the extremely rare presence of a galaxy, there is very little matter — about one atom per cubic meter. One such desolate stretch of space is what MCG+01-02-015 reluctantly calls home.

The galaxy is so isolated that if our galaxy, the Milky Way, were to be situated in the same way, we would not even have known of the existence of other galaxies until the development of strong telescopes and detectors in the 1960s.

Image credit: ESA/Hubble & NASA and N. Grogin (STScI), Acknowledgement: Judy Schmidt
Text credit: European Space Agency

Last Updated: Nov. 16, 2015

Editor: Ashley Morrow

De behöver också hjälp. Eller...?

--> Mer än bara tak över huvudet

Had a transparent and dynamic public discussion been taking place in Sweden during the past months — a discussion that acknowledged both the need for human solidarity and the limitations of the country’s infrastructure — a more sustainable immigration policy might have emerged. Instead, it seems ill-fated policies will not be altered until the country brings itself to the brink of collapse.

--> Veiny 'Garden City' Site and Surroundings on Mount Sharp, Mars

Nu är kriget i full gång

                       

                 Franskt flyg(Rafael et Mirage) i bombräd         
         mot IS-fästen i Syrien 

      Sorry for the people

Salah Abdeslam är efterlyst för dåden i Paris

Apropå Paris

Galenskaper hela tiden på vår stackars rymdspillra. Vad gör man?

Languages Are Products of Their Environments - D-brief

--> Languages Are Products of Their Environments - D-brief

Taken by Marketa S Murray on November 11, 2015 @ Fairbanks - Alaska

Ingen kan förvånas över att SD nu toppar "ligan".

Enligt Migrationsverket kan de nya gränskontrollerna till och med innebära att fler kommer att söka asyl i Sverige

Greenland Is Melting Away (N Y Times)

www.nytimes.com/interactive/2015/10/27/world/greenland-is-melting-away.html?ref=world&_r=0

Ekvationens lösning

Jag såg en rubrik i tidningen häromdagen: "SCB: Befolkningen ökar kraftigt". 

Oj då, det hade vi ingen aning om.

Oavsett resultatet med gränskontroller: regeringen har i alla fall erkännt landets (under åratal) galna invandringspolitik. Alltid något!

Från Avpixlat

Around the world, 1.3 billion people lack access to electricity. More than 600 million are in sub-Saharan Africa, and more than 300 million are in India alone. Providing electric power to these unserved populations will cause a significant jump in demand in the coming decades. India has promised to place an emphasis on renewable sources of energy; there are programs in Africa to create “mini-grids” using renewables. But as electricity-generating capacity inevitably grows ever larger, India and the other countries of the developing world will not be able to avoid the increased use of fossil fuels as well — and especially coal. New coal-burning power plants will emit less carbon dioxide and other greenhouse gases than their predecessors, but the strain on the atmosphere will be substantial nonetheless. Read the related story.

LINICAL DECISIONS

Blood-Pressure Control

November 9, 2015DOI: 10.1056/NEJMclde1513565

 Comments open through November 16, 2015

 Poll open through December 2, 2015

Article

References

CASE VIGNETTE

A Woman with Hypertension

James S. Yeh, M.D., M.P.H.

Ms. Weymouth is a 75-year-old woman who presents to your geriatric clinic for routine follow-up. She mentions that she heard a report about blood-pressure control on the news recently that included something about “lower might be better.” She wonders to what level her blood pressure is controlled and whether her blood-pressure medications need to be adjusted today.

Her medical history is significant for hypertension, atrial fibrillation, peripheral arterial disease with mild intermittent claudication, and cataract. Her current treatments include 100 mg of metoprolol succinate daily, 5 mg of apixaban twice a day, 25 mg of chlorthalidone daily, 81 mg of aspirin daily, and 10 mg of atorvastatin daily. She does not have any known drug allergies. She had a left-wrist fracture 6 years ago when she slipped and fell on an icy sidewalk.

She lives at home with her husband, to whom she has been married for 55 years. They have 4 children and 14 grandchildren, all of whom live nearby. She has never smoked, and she drinks 1 to 2 glasses of red wine a week. She and her husband walk regularly for exercise, as you have recommended to reduce the incidence of claudication. She had worked in a bakery before her retirement 10 years ago. She enjoys gardening and other yard work and spending time with friends. A review of her systems is unremarkable.

On physical examination, she looks well. Her weight is 156 lb (71 kg), and her height is 5 ft 4 in. (163 cm); her body-mass index (the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) is 26.8. Her heart rate is irregular at 70 to 72 beats per minute, and her blood pressure is 136/72 mm Hg. Her heart sounds are irregular and consistent with atrial fibrillation. There is no murmur. The rest of her physical examination is unremarkable.

Her most recent laboratory results revealed a total cholesterol level of 174 mg per deciliter (4.5 mmol per liter), a low-density lipoprotein cholesterol level of 87 mg per deciliter (2.2 mmol per liter), a high-density lipoprotein cholesterol level of 65 mg per deciliter (1.7 mmol per liter), a serum creatinine level of 0.9 mg per deciliter (80 μmol per liter), and an estimated glomerular filtration rate of 65 ml per minute per 1.73 m2 of body-surface area. An ankle–brachial index measured last year was 0.85 on the left and 0.95 on the right.

TREATMENT OPTIONS

After obtaining the history and performing the physical examination, what recommendation do you make to Ms. Weymouth about the management of her blood pressure?

1. Maintain the current antihypertensive regimen.

2. Modify the antihypertensive regimen to reduce the systolic blood pressure further.

To aid in your decision making, each of these approaches is defended in a short essay by an expert in the field. Given your knowledge of the patient and the points made by the experts, which option would you choose? Make your choice, vote, and offer your comments at NEJM.org.

• Treatment Option 1: Maintain the Current Antihypertensive Regimen
• Treatment Option 2: Modify the Antihypertensive Regimen to Reduce the Systolic Blood Pressure Further

Treatment Option 1 (0)

Treatment Option 2 (0)

TREATMENT OPTION 1

Maintain the Current Antihypertensive Regimen

George L. Bakris, M.D.

Ms. Weymouth's hypertension is adequately controlled. Given her history of falls, coupled with her exposure to anticoagulants, the potential harm of intensifying her antihypertensive regimen outweighs the benefit. Her calculated 10-year Framingham risk score is 7%. Apart from hypertension and peripheral arterial disease, the two other major factors associated with cardiovascular risk (i.e., lipid levels and blood pressure) are within the range associated with lower risk for people younger than 70 years of age. She is already receiving the most effective therapy to reduce cardiovascular risks.

Five randomized and six observational studies have evaluated the effects of blood-pressure control on cardiovascular outcomes in persons older than 65 years of age,1 with the mean age of participants in these trials ranging from 66 to 70 years. In the majority of these trials, the mean systolic blood pressure achieved was in the mid-140s. Hence, the 2013 Expert Panel Report recommended a blood-pressure goal of less than 150/90 mm Hg for persons over 60 years of age.2 However, according to data from National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES), the trends in blood-pressure control over the past 50 years, even with a blood-pressure target of 140/90 mm Hg, have been toward lower, not higher, blood pressures and lower cardiovascular event rates.3 Thus, in all other international guidelines regarding a blood-pressure goal in older people, the recommendation continues to be a goal of less than 140/90 mm Hg.1

The data from these trials have limitations, since there are few prospective outcome data from persons older than 75 years of age, with the exception of data from the Hypertension in the Very Elderly Trial.4 In that trial, in which the mean age of the patients was 84 years, patients in the active-treatment group, as compared with the placebo group, had a 64% reduction in the rate of heart failure and a 21% reduction in the rate of death from any cause. However, the achieved blood pressure was 144/78 mm Hg in the active-treatment group, as compared with 159/84 mm Hg in the placebo group.

The question remains whether the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) provides new insights into how low this patient's blood pressure should be to further reduce her absolute risk of a cardiovascular event. In SPRINT, nearly 30% of the more than 9300 participants were 75 years of age or older.5 Participants who were assigned to a systolic blood-pressure goal of less than 120 mm Hg and were able to adhere to the medication regimen without unacceptable side effects had better outcomes than did those assigned to a goal of less than 140 mm Hg, which suggests the need for blood-pressure control tighter than that suggested by the results of previous trials. Although the results clearly showed a benefit with respect to all-cause mortality, the findings driving the cardiovascular benefit were a major reduction in the risk of heart failure and of sudden death rather than of coronary disease. A reduction in the risk of heart failure was also seen in all previous trials involving older people that assessed this outcome but at systolic pressures higher than those in the SPRINT trial.1

This patient's systolic blood pressure is higher than the 120 mm Hg systolic goal achieved in SPRINT, but given her history and coexisting conditions, attempts to reduce the current value to achieve a possible benefit would result in more complications if the more intensive regimen led to unacceptable side effects — all for a small reduction in absolute risk. In the SPRINT trial, the risks of serious adverse events of hypotension and syncope were 67% and 33% higher, respectively, with the lower blood-pressure target than with the higher target. Consequently, I would not be in favor of reducing her blood pressure further. I would recommend reassuring her and initiating a discussion with her about the benefit versus the harm of further blood-pressure reduction.

Disclosure forms provided by the author are available with the full text of this article at NEJM.org.

SOURCE INFORMATION

From the Department of Medicine, American Society of Hypertension Comprehensive Hypertension Center, University of Chicago Medicine, Chicago, IL.