Med nästan 5 miljoner positiva tester av covid-19 och erfarenheter från över 300 000 avlidna globalt växer förståelsen för hur viruset SARS-CoV-2 gör oss sjuka.
Kunskapsluckorna är fortfarande enorma men många av dem fylls ut i rask takt. En sökning i forskningsdatabasen Pubmed visar att det den 13 maj publicerats 11 509 vetenskapliga artiklar kring sjukdomen som var praktiskt taget okänd vid årsskiftet. Bara de senaste fyra veckorna hade då 9 356 nya studier tillkommit, en takt som saknar motstycke.
Många av dessa har tagits fram hypersnabbt utan den rigorösa granskning som vanligtvis är rutin.
På flera sätt avviker coronaviruset från tidigare kända virus vilket gör det viktigt för forskarna att inte för tidigt låsa sig vid en förutfattad mening om hur hälsohotet ska mötas.
Ålder är den klart dominerande riskfaktorn men då särskilt i kombination med andra tillstånd som försvagar immunförsvaret.
Från början lyfte Världshälsoorganisationen WHO och hälsomyndigheter som amerikanska CDC fram astma och andra kroniska luftvägssjukdomar som dominerande riskfaktorer. I stället har det visat sig att högt blodtryck och fetma är ännu vanligare bland dem som blir sjukast. Först därefter kommer kronisk lungsjukdom tätt följt av diabetes.
Covid-19 framstår allt mer som en sjukdom som slår mot flera olika av kroppens organ, inte minst de vaskulära som hänger ihop med hjärta och kärl.
Ändå finns flera frågor som forskarna vill ha svar på.
• Är virusets förmåga att orsaka mikroblodproppar avgörande för att få sjukdomen att ta det plötsliga språnget från milda symtom till livshotande?
• Är det kroppens eget immunförsvar som överreagerar på viruset? I så fall skulle behandlingar som dämpar immunförsvaret ha effekt. Men när och hur? Att felaktigt dämpa immunförsvaret hos någon som kämpar för livet kan vara livshotande.
• Varför får vissa covid-19-patienter extremt låg syresättning i blodet utan att de tycks känna av det och kämpa för att få luft?
SvD har sammanställt hur covid-19 på olika sätt angriper kroppen vilket är tydligast hos de omkring 5 procent som utvecklar svårast symtom.
Näsan - Den första kontakten
Vi får i oss viruset via munnen, näsan och ögonen. När vi andas in droppar som innehåller viruset eller stoppar ett finger med virus i munnen så fäster det särskilt väl på celler i just näsan.
I näsan finns det gott om celler som på ytan har en receptor som kallas ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2). Coronaviruset har en förmåga att binda väldigt starkt till ACE2 och via den ta sig in i cellen. Där kidnappar viruset cellens maskineri och börjar massproducera virus.
Så tar sig Sars-cov-2 in i cellen
Här finns ACE2
i kroppen
Spik-
protein
För att kunna infektera celler
använder virus spikproteiner,
som på samma sätt som en
nyckel i ett nyckelhål bara kan
binda till vissa celler hos värden.
Sars-cov-2 viruset binder till
ACE2 för att ta sig in i celler.
Näsa
Lungor
Blodkärl
Njurarna
Tarmen
Cell-
membran
ACE2
ACE2 är ett enzym vid cellytan
och en del av ett hormonsystem
som reglerar blodtrycket i kroppen.
KÄLLOR: FORSKNING.SE, LÄKARTIDNINGEN
I det här skedet kan en infekterad individ under den första veckan producera kopiösa mängder virus men utan att själv känna av några symtom alls. Det kan också uppstå milda symtom som feber, torrhosta, halsont, förlust av lukt och smak och värk i huvudet och kroppen.
Förklaringen till de lätta inledande symtomen är att det nya coronaviruset liksom sina föregångare sars och mers har den ganska ovanliga förmågan att hämma kroppens första försvarslinje.
Alla celler har en egen inbyggd förmåga att försvara sig men den aktiveras inte fullt ut av coronaviruset. Det gör att SARS-CoV-2 får ett försprång och kan hinna föröka sig ganska mycket innan vi känner av några symtom. När vårt immunförsvar sedan väl kommer igång är fienderna redan många och reaktionen blir extra kraftig.
Av det här skälet kan en person vara smittsam i flera dagar innan de första symtomen visar sig.
Lungorna
Om kroppens immunförsvar inte lyckas stå emot den första invasionen kan viruset sprida sig ner i lungorna. Från luftstrupen förgrenar sig luftvägarna i allt finare rör i en trädformad struktur. Längst ut i denna struktur finns alveolerna som är små blåsor där blodet syresätts och där koldioxid utsöndras via fina kapillärer. I en människas lungor finns ungefär 300 miljoner alveoler.
I alveolernas celler finns också rikligt med ACE2-receptorer som viruset fäster vid. När kroppens immunceller anfaller virusen och de infekterade cellerna, bildas var och slagg som proppar igen luftvägarna. Följden är hosta, feber och olika grader av andnöd. En hel del covid-19-patienter kan själva återhämta sig med eller utan hjälp av syrgas. Den som upplever andnöd bör kontakta 1177.
För en del kan förloppet förvärras vilket kan ske ganska plötsligt så att de utvecklar vad som kallas ARDS (acute respiratory distress syndrome). I det här läget faller syrehalten i blodet och patienten får ännu svårare med andningen.
Märkligt nog kan syrehalten i blodet sjunka till kritiska nivåer utan att patienten upplever svåra besvär och kippar efter andan. Varför är oklart. En förklaring skulle kunna vara att sjukdomen gör att kroppen utsöndrar mindre koldioxid i lungorna vilket skulle kunna lura kroppens reflexer. Högre andel koldioxid i blodet kan sedan verka sövande.
I de yttersta förgreningarna i lungorna hos dessa patienter förekommer stora områden som är igenproppade och där det även sker ärrbildningar. Medan en vanlig bakteriell lunginflammation ofta är koncentrerad till mer avgränsade områden är inflammationen vid covid-19 mer utspridd.
En del forskare misstänker att de kraftiga fallen i syresättningen inte enbart beror på igenklistrade alveoler. En hypotes är att viruset direkt påverkar de hormoner som reglerar blodtrycket och drar ihop blodkärlen som leder till lungorna.
De här patienterna hamnar ofta i respirator och ungefär 20 procent har avlidit, visar uppföljningar på Karolinska universitetssjukhuset. Uppgiften är dock svårtolkad efter så kort tid och kan även spegla urvalet av patienter som skrivits in.
Om viruset på det här sättet påverkar hela blodomloppet så skulle det kunna förklara varför omkring hälften av patienterna med covid-19 har högt blodtryck och att lika många lider av diabetes som av kronisk lungsjukdom.
Hjärtat
Redan tidigt under utbrottet i Wuhan kom rapporter om att upp mot en femtedel av de patienter som tagits in på sjukhus hade olika typer av hjärtproblem. Senare har det här bekräftats i ett flertal studier men det är fortfarande inte helt klart vad orsaken är.
Att personer med hjärt- och kärlsjukdomar löper ökad risk att utveckla svår covid-19 är inte överraskande. Det är känt sedan tidigare att influensavirus kan påverka hjärtat. Frågan är nu snarare om coronaviruset gör det i högre grad än andra virus.
Inflammation har sedan 1990-talet i allt högre grad förknippats med hjärtsjukdomar. Ett virus kan enligt den här modellen utlösa en inflammation där kroppens immunförsvar skickar ut mängder av proteiner som kallas cytokiner. Dessa kan beskrivas som ett slags spejare och eldledare som markerar var fienden befinner sig så att andra immunceller kan angripa.
När cytokinerna når fram till sedan tidigare skadad vävnad i ett kranskärl kan de i missriktad entusiasm bidra till en ökad lokal inflammation som i nästa steg kan utlösa en hjärtattack.
Vid det som tidigare kallades blodförgiftning, men nu kallas sepsis, överreagerar immunförsvaret i så hög grad att det angriper många av kroppens egna organ. Det tillståndet som kallas cytokinchock eller hyperinflammation har beskrivits hos många som avlider i covid-19.
En av flera konsekvenser av sepsis är att blodet koagulerar onormalt och att det kan bildas blodproppar.
Vid en inflammation kan dessutom levern öka sin produktion av proteiner som ingår i immunförsvaret. Även dessa proteiner kan orsaka bildningen av små blodproppar.
En helt annan tänkbar mekanism för virusets påverkan på hjärtat är att den kraftigt fallande syrehalt i blodet som kännetecknar covid-19 bidrar till en minskad syresättning i hjärtat. Följden kan då bli en stress i hjärtmuskulaturen som liknar den som uppstår vid en blodpropp i hjärtats kärl. På liknande sätt kan även andra organ ta skada av för lite syre.
En tredje men troligen mindre vanlig förklaring är att viruset direkt infekterar celler i hjärtats kärl där det också finns rikligt av de ACE2-receptorer som viruset fäster vid.
Än så länge finns bara enskilda fallbeskrivningar från bland annat Italien som visar att detta kan ske. Det har i dessa fall även kunnat drabba smittade med milda symtom som inte tidigare haft kända hjärtproblem. Även detta är sedan tidigare känt att kunna orsakas av andra virus men risken vid covid-19 bedöms som liten.
Eftersom svår covid-19 är vanligare hos individer med högt blodtryck har frågan väckts om detta skulle kunna orsakas av de läkemedel som ofta används mot högt blodtryck. Så kallade RAAS-hämmare anses nämligen leda till mer aktiva ACE2-receptorer.
Det finns studier som antyder en liten ökad risk men också att medicinen kan ha en skyddande inverkan. Frågan är inte slutgiltigt klarlagd. Specialisternas bedömning är att risken med att sluta ta medicinen klart överväger.
Fler män än kvinnor utvecklar allvarlig covid-19. Orsaken är inte klarlagd och forskarna är inte överens men en delförklaring skulle kunna vara observationen att män har mer ACE2-receptorer i blodet.
Njurarna
Mycket fokus har riktats mot behovet av respiratorer hos svårt sjuka men även om lungorna praktiskt taget alltid angrips av viruset vid svår covid-19 så kommer njurarna och behovet av dialys inte långt efter.
En uppföljning från Wuhan har visat att 27 procent av de svårt sjuka covid-19-patienterna hade njursvikt och att tecken på njurskador som proteiner och blod i urinen konstaterades hos mer än hälften.
Behovet av dialys kan hänga ihop med att även cellerna i njurarna kantas av mycket ACE2-receptorer som drar till sig viruset.
Det finns studier där virus påträffas i njurarna men troligen hänger problemet i högre grad samman med en rad faktorer, som att njurarna ofta tar stryk vid behandling i respirator eller att vissa antivirala läkemedel – däribland medicinen remdesivir – kan skada njurarna. Njurarna liksom andra organ kan också ta skada då immunförsvaret överreagerar med en cytokinchock eller sepsis.
Hjärnan
Omkring en tredjedel av de svårt sjuka covid-19-patienterna har neurologiska symtom. En del förlorar medvetandet eller blir förvirrade och kan också drabbas av stroke. Rapporterna om hur smittade tappar smak- och luktsinnet liksom om krypningar i huden tyder på att viruset har förmågan att påverka nervsystemet.
I hjärnbarken finns ACE2-receptorer och det är känt att coronavirusets nära släkting som låg bakom utbrottet av sars 2003 kunde beblanda sig med hjärnans neuroner.
Japanska forskare rapporterade i april att de påträffat spår av coronaviruset i ryggmärgsvätska vilket sågs som ett belägg för att viruset kan ha förmåga att leta sig in i det centrala nervsystemet.
En annan hypotes som utforskas är att viruset kanske kan ta sig in i hjärnan via en passage som finns innanför näsan.
Magen
I de celler som finns i väggen i framför allt tunntarmen förekommer gott om ACE2-receptorer som viruset använder för att infektera celler. Bland inlagda patienter har spår av viruset arvsmassa, RNA, påträffats i avföringen hos drygt hälften. Viruset har även påvisats i urin. Samtidigt har ungefär en av fem sjuka i covid-19 diarré och spår av virus har påträffats i Stockholms, men också i Göteborgs avloppssystem.
Att viruset hamnar i tarmen är inte förvånande med tanke på att det växer till i näsan och att vi sväljer ungefär en liter saliv om dagen. Det närbesläktade sars-viruset från 2003 kunde också infektera tarmen.
Vanligast är sannolikt att viruset upplöses och försvinner ut då cellen dör efter en normal livslängd på omkring två veckor. Det finns i dag inga bevis för att viruset skulle kunna smitta via avföringen. Baserat på erfarenheter från det tidigare sars-viruset bedöms risken som liten.
Levern
Levern har enligt uppföljningar påverkats hos varannan covid-19-patient. I det här fallet tror dock inte experterna att det beror på direkt inverkan av viruset utan snarare att det är en följd av medicinering eller av den cytokinchock då immunförsvaret överreagerar som är vanlig hos svårt sjuka patienter.
Ögonen
De svårt sjuka patienterna får ofta en inflammation i ögonen. Mekanismen bakom detta är inte klarlagd men en kinesisk studie kom fram till att tårar kan innehålla virus. Även om förekomsten av virus är låg så är smitta via ögonen möjlig, enligt forskarna.
Källor: Science, Jama, AAAS, WHO, NEJM, Harvard.
